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Buenos Aires _ _ _ _ _ _ _, _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ de 20_ _ _
Señor Presidente de la Asamblea Presente ---------------------------------------- De mi mayor consideración: El que suscribe, Don _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _, titular del dominio de la unidad funcional Nº _ _ _ _ _ _ _ del piso _ _ _ _ _, viene a autorizar al señor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ para que en su nombre , con "voz y voto", lo representa en la Asamblea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ a celebrarse el día _ _ _ del mes _ _ _ _ _ de 20_ _ _ a las _ _ _ _ _ horas.
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